Bitte geben Sie hier Angaben zu dem Unfall ein, soweit bekannt. Beachten Sie bitte: Diese Daten sind nur für die anwaltliche Bearbeitung gedacht. Vor einer Absprache geben Sie dieses Formular bitte nicht an Dritte (z.B. Versicherungen) weiter
Angaben zu Ihrer Person
Sie sind betroffen als ...
Sie gelten (z.B. laut Polizeiprotokoll) als ... Unfallverursacher*in Geschädigte*r
Sonstige*r
Anrede Bitte auswählen ... Herr Frau
Vorname*
Name*
Straße*
PLZ*
Ort*
E-Mail*
Telefon
vorsteuerabzugsberechtigt?
bitte ankreuzen, falls "Ja"
Wer hat das Fahrzeug beim Unfall gefahren?
Nur erforderlich, falls nicht Sie selbst gefahren sind.
Fahrzeughalter
Nur erforderlich, falls Sie nicht selbst Halter sind.
Eigene KFZ-Versicherung
Rechtsschutzversicherung
Falls vorhanden bitte ankreuzen und ausfüllen
Angaben zum Unfallgegner
Gegner
In der Regel: Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs
Anschrift
E-Mail
Ggf. Halter des gegnerischen Fahrzeugs
Fahrzeugart
Fabrikat
Kennzeichen
Versichert bei
Angaben zum Unfall selbst
Unfallort
Unfalltag
Unfallzeit
(gerundet auf 5 Minuten)
Aufnehmende Polizeidienststelle
Kurze Unfallschilderung
Details folgen ggf. später
Ggf. eine skizzierte Zeichnung
Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer
Pro Zeile eine Person (soweit möglich)
Unfallzeugen
Angaben zu Unfallschäden
Sachschäden
Schäden am eigenen Fahrzeug
Zusätzliche Angaben zum geschädigten Fahrzeug
Art des Fahrzeugs
Baujahr
Erstzulassung
KM-Stand
Anzahl Vorbesitzer im KFZ-Brief
Vorschäden
Wahrscheinliche Kosten der Schadensbeseitigung
Voraussichtliche Dauer der Schadensbeseitigung
Kasko-Versicherung
Selbstbeteiligung
Gutachter?
ggf. bitte ankreuzen und ausfüllen
Fahrzeug kann besichtigt werden
Sonstige eigene Sachschäden
Art und Umfang der Schäden
Hier nur summarisch. Details ggf. im "Freien Feld" am Formularende oder in gesonderter E-Mail.
Eigentümer
Betriebsvermögen?
Bitte ankreuzen, falls "Ja"
Vorsteuerabzugsberechtigt?
Ungefähre Schadenshöhe der sonstigen eigenen Schäden (gesamt)
geschätzt
Personenschäden
Bei weiteren Geschädigten: Bitte "Freies Feld" am Formularende nutzen oder in gesonderter E-Mail zusammenfassen.
Wer wurde geschädigt?
Geburtsdatum
Familienstand bitte auswählen... ledig verheiratet in Partnerschaft geschieden
Zahl und Alter etwaiger Kinder
Beruf
Monatliches Nettoeinkommen
(Bescheinigung nachreichen)
Selbständig?
Ankreuzen, falls "Ja"
Arbeitgeber
Verletzter bezieht unabhängig vom Unfall eine Rente
Ankreutzen, falls "Ja"
Rententräger
Art und Umfang der Verletzungen
Krankenhausaufenthalt?
Falls `Ja´, bitte ankreuzen und ausfüllen
Krankschreibung?
bitte eingeben, falls "Ja"
Krankenhaus
Ambulant behandelnde Ärzte
Krankenkasse
Berufsunfall (auch bei Weg von/zu Arbeit)
Berufsgenossenschaft
Verletzter ist gesetzlich rentenversichert
Rentenanstalt
Ergänzende Angaben
Hier können Sie Angaben ergänzen, soweit dies im Formular nicht möglich war.
"Freies Feld"
Checkliste
Verfügbare Dokumente
Die mit " * " gekennzeichneten Formulare der Kanzlei Kutzner im Bedarfsfall über den eingebetteten Link anzeigen, abspeichern - ggf. ausdrucken - und ausfüllen.
Sonstiges
Anlagen
Hinzufügen notwendiger oder nützlicher Unterlagen (z.B. aus der obigen `Checkliste´).
(z.B. Vollmacht, Schweigepflicht-Entbindung, Polizeibericht, Einkommensnachweis usw.)
Falls Sie ein geeignetes Gerät (z.B. Smartphone/Tablet) verwenden, können Sie solche Unterlagen abfotografieren, u.U. in PDF wandeln und/oder als Bilddateien hochladen.
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